Техника разрушающей лазеркоагуляции при меланомах

Для успешного выполнения лазеркоагуляции существенное значение имеет точное определение границ опухоли по ангиограммам. Для этого ангиограммма проецируется на экран, находящийся рядам с лазеркоагулятором. Лазеркоагуляцию начинают с нанесения отграничительного барьера. Первый ряд коагулятов должен располагаться на расстоянии 1000—1500 мкм от видимых границ опухоли, таким образом, вокруг опухоли создается двух - или трехрядный отграничительный барьер. Размеры светового пятна должны быть не менее 500 мкм, экспозиция воздействия лазера — 0,5 с, а мощность светового потока 500— 700 мВт. Начинать лазеркоагуляцию следует с минимальной мощности, постепенно увеличивая ее на 50 мВт. Указанный вариант мощности светового потока достаточен для формирования рубца вокруг опухоли. Поскольку с помощью аргонового и диодного лазера возможно получение коагулятов в глубине тканей, ограничительный барьер наносится без повреждения ретинальных сосудов. Это вызывает малые нарушения регионарной гемодинамики, меньшую экссудацию в посткоагуляционном периоде. Хориоретинальный рубец вокруг опухоли формируется через 3—4 нед, что приводит к ухудшению ее питания, и ее клетки становятся более чувствительными к лазерному излучению. Таким образом, разрушение опухоли лучше осуществлять через 3—4 нед после отграничительной лазеркоагуляции. Разрушение опухоли проводят при величине светового пятна 500—1000 мкм, экспозиции 0,5—1,0 с и мощности светового потока 700—850 мВт. Начинать следует с минимальной мощности, постепенно увеличивая ее, довести мощность светового потока до той величины, при которой появляется серый коагулят. Такое постепенное увеличение мощности светового потока позволяет предупредить возникновение «взрывного эффекта». Учитывая, что на периферии толщина опухоли обычно меньше, мощность светового потока в этой зоне должна быть снижена до 600—650 мВт. По мере продвижения к центру опухоли мощность светового потока следует постепенно увеличивать. При наличии субретинального экссудата, рыхлости ткани опухоли может возникнуть «взрывной эффект» с выбросом опухолевой ткани в стекловидное тело, поэтому первые коагуляты должны наноситься осторожно, а мощность светового потока увеличиваться постепенно. Количество коагулятов определяется площадью опухоли, наносить их лучше черепицеобразно от периферии к центру. Подобное расположение коагулятов не только исключает возможность сохранения неповрежденных участков опухоли, но и усиливает коагулирующее действие лазерного пучка по всей поверхности опухоли. На 3— 6-й день после лазеркоагуляции появляются ретинальные геморрагии, которые располагаются не только в зоне коагуляции, но и дистантно. Такие небольшие геморрагии сохраняются до 8—12 мес, а замещение опухоли рубцовой тканью появляется через 1,5—2 мес.

Осложнения. В процессе лазеркоагуляции может возникнуть резкий миоз, повыситься офтальмотонус. Экспериментальные исследования, проведенные Т. Perkins в 1973 г. по изучению действия лазерного излучения на ткани глаза, указали на возможность появления реактивных изменений в виде миоза, транзиторного повышения ВГД, увеличения содержания белка в водянистой влаге и дилатации ретинальных сосудов вокруг посткоагуляционных очагов. Совокупность указанных симптомов, по терминологии А. П.Нестерова, может быть отнесена к так называемому реактивному синдрому, в развитии которого лежит усиленное образование про - стагландинов, и в основном простагландине Е в ответ на лазеркоагуляцию тканей. Исследования W. Unger показали, что после лазеркоагуляции очага на глазном дне расширяются не только сосуды сетчатки, но и цилиарных отростков, увеличивается их проницаемость, нарушается гематоофтальмический барьер, появляется отек цилиарного тела. Повышение ВГД связано с усилением ультрафильтрации жидкости из капилляров цилиарных отростков и увеличением кровенаполнения цилиарного тела после лазеркоагуляции. В 1981 г. автор высказал предположение, что повышение офтальмотонуса после лазеркоагуляции зависит от интенсивности лазерного излучения: чем оно больше, тем выше поднимается ВГД. Проведенные нами ранее исследования позволили высказать суждение, что в основе появления этого симптома лежат не только физико-технические условия лазерного лечения, но и степень кровенаполнения ретинальных сосудов. Если при первичной лазеркоагуляции опухоли хориоидеи ВГД может повышаться на 5—7 мм рт. ст., то после повторного облучения, когда имеется хорошо выраженный хориоретинальный рубец, ВГД повышается всего на 2—4 мм рт. ст. Одной из основных причин незначительного повышения офтальмотонуса у таких больных следует считать наличие достаточно мощного аваскулярного хориоретинального рубца вокруг участка, подвергающегося повторному облучению.

Нередко в процессе лазеркоагуляции развивается миоз, что ухудшает, а порою делает невозможным дальнейшее проведение процедуры. Есть основание полагать, что в основе его возникновения лежит действие простагландинов на тонус гладкой мускулатуры радужки. Такой миоз, как показывают наши наблюдения, устойчив к действию атропина, амизи - ла и мидриацила. Это следует учитывать при выборе мидриати - ческих средств. Наиболее оптимальным мидриатиком при проведении лазеркоагуляции пока следует признать 1 % раствор мезатона, подконъюнктивальные инъекции которого в количестве 0,2 мл позволяют добиться стойкого мидриаза и нормального офтальмотонуса. Скорее всего это обусловлено фармакологическим антагонизмом мезатона в отношении простагланди - нов. Мы не исключаем тот факт, что уменьшение гипертензивной реакции глаза связано также с вазо - констрикторным действием мезатона, в том числе и на сосуды цилиарных отростков.

При небольших опухолях осложнения практически не наблюдаются. При средних опухолях и независимо от их размера у больных, страдающих сахарным диабетом, могут появиться сливные ретинальные кровоизлияния, частичный гемофтальм. Хориоидальная неоваскуляризация возникает у половины больных после лазеркоагуляции, особенно агрессивно она протекает при сочетании увеальной меланомы и сахарного диабета. Именно образующиеся в хориоидее новые сосуды способствуют появлению гемофтальма в более отдаленные сроки после лазеркоагуляции. Особенно агрессивная неоваскуляризация хориоидеи наблюдается у больных сахарным диабетом или после предшествующей брахитерапии.

При отграниченной гемангиоме хориоидеи на первом этапе создается ограничительный барьер, состоящий из одного—двух рядов коагулятов, нанесенных в шахматном порядке, величина пятна — 250—500 мкм, мощность светового потока — от 400 до 600 мВт, экспозиция — 0,2 с. Через 3—4 нед уменьшается отслойка сетчатки, опухоль сокращается в объеме за счет уменьшения ее кровоснабжения. На втором этапе лечения коагуляты наносят по всей поверхности опухоли; величина пятна — 200— 500 мкм, мощность светового потока — 600—800 мВт, экспозиция — 0,2—0,5 с. В течение 1,5—4 мес удается достичь резорбции субретинальной жидкости, запустевания лакун опухоли, развивается хориоретинальная адгезия. Резорбтивные процессы могут протекать на протяжении 3—12 мес. Мы наблюдали полную резорбцию опухоли в 29 % случаев, устойчивое сохранение зрения в 47 %. В ряде случаев оказывается полезным рассеянный метод нанесения коагулятов на поверхности опухоли. R. Anand и соавт. нашли особенно полезным этот метод при локализации гемангиомы в макулярной области, когда имеется угроза снижения зрения. Гемангиомы с серозной отслойкой сетчатки можно коагулировать и с помощью диодного лазера. Технические условия лазеркоагуляции: мощность светового потока — 800—1200 мВт, размер пятна — 500 нм, время экспозиции не более 0,5 с.

Источник: http://medicadverts.ru/category/ophthalmology/page/2/

Читать другие интересные новости:

• Принципы работы частных детективов
• Windows 7, секреты операционной системы
• Недорогая альтернатива Google Glass
• Шлем для лыжников с наушниками Beats by Dre
• Самые распространённые неполадки с компьютером
• Google разрешит использовать свои запатентованные технологии
• 40 тысяч долларов за холодильник
• Современная обувь
• Цветок-робот в Аргентине
• Чудо-холодильник помогающий соблюдать диету